Một điều tra viên y tế đã cảnh báo rằng, 5 năm sau cái chết của một cựu chủ quán rượu “hòa đồng” và “thẳng thắn” tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Taranaki Base, nguy cơ xảy ra các sự cố nghiêm trọng tại đây vẫn còn cao.
Ông Leonard Collett, cư dân Hāwera, đã qua đời sau một cú ngã tại khoa cấp cứu vào tháng 7 năm 2020, hưởng thọ 78 tuổi, sau khi nhập viện vì khó thở.
Một cuộc điều tra về cái chết của ông đã được tiến hành vào tháng 9.
Điều tra viên Ian Telford xác định nguyên nhân chính của cái chết là do chảy máu từ các vết thương gây ra bởi cú ngã, cuối cùng dẫn đến ngừng tim giai đoạn cuối.
Ông cho biết cú ngã của ông Collett là “có thể dự đoán và ngăn chặn được”, đồng thời chỉ ra những thiếu sót trong công tác chăm sóc điều dưỡng tại khoa cấp cứu.
Telford dẫn chiếu một báo cáo cho thấy khoa này có đủ nhân sự nhưng với hai y tá hợp đồng thời vụ, và vào thời điểm ông Collett ngã, khoa đã vượt quá 5 bệnh nhân so với sức chứa.
Ông cũng lo ngại rằng vào tháng 5 năm 2025, khoa này vẫn thiếu 15 nhân viên toàn thời gian.
Có bằng chứng cho thấy những thay đổi đáng kể vẫn chưa được thực hiện và nguy cơ xảy ra một “sự cố nghiêm trọng” khác vẫn còn cao.
Trong một tuyên bố gửi đến cuộc điều tra và được sao chép đầy đủ trong kết luận của Điều tra viên, bà Vicky, vợ của ông Collett, cho biết “mọi người đều biết Leonard với tên ‘Lenny’ hoặc ‘Len’ và bà gọi ông là Len”.
Cặp đôi, kết hôn 39 năm và có một gia đình với bốn người con (con chung và con riêng), đã bắt đầu kinh doanh quán rượu ở New Plymouth vào năm 1976.
“Chúng tôi bắt đầu tại Breakwater Tavern và có đủ mọi loại khách hàng, bao gồm cả những người làm việc ở bến tàu. Len được mọi người yêu mến và kính trọng. Len có khiếu hài hước tuyệt vời và rất khéo ăn nói.”
“Ông ấy hòa đồng nhưng cũng rất thẳng thắn. Ông đối xử với mọi người như nhau bất kể xuất thân của họ. Tôi nhớ rằng trong tuần đầu tiên ở đó, Len đã phải nhảy qua quầy bar bảy lần để giải quyết mọi chuyện! Không có gì lạ khi quán bar đã chật kín khách vào lúc 11 giờ mỗi sáng.”
Cặp đôi sau đó tiếp quản Ngāmotu Tavern ở New Plymouth và Rahotu Tavern trước khi nghỉ hưu khỏi công việc kinh doanh quán rượu khoảng 20 năm trước.
Sau đó, ông Collett làm việc tại Works Infrastructure và trung tâm quản lý chất thải Manaia, trước khi nghỉ hưu ở tuổi 67 vì các vấn đề sức khỏe.
Vào chiều ngày 16 tháng 7 năm 2020, ông Collett được bác sĩ gia đình Dr R Bruce giới thiệu đến Bệnh viện Hāwera, người đã sắp xếp một xe cứu thương.
Ông Collett đã bị khó thở ngày càng tăng trong hai tuần trước đó và có mức hemoglobin thấp.
Nhân viên cấp cứu thay vào đó quyết định đưa ông đến Khoa Cấp cứu Bệnh viện Taranaki Base và ông đến vào khoảng 5 giờ 30 chiều, được phân loại và đưa vào một giường bệnh.
Khoảng 10 giờ 10 tối, trong khi chờ được chuyển lên khoa, ông Collett được nhìn thấy đang chật vật để trở lại giường sau khi đi vệ sinh (mà không có sự hỗ trợ).
Một y tá đã đi lấy xe lăn cho ông. Tuy nhiên, sau đó ông được nhìn thấy đang ngồi ở mép giường.
Khoảng một phút sau, một tiếng động lớn được nghe thấy, và ông Collett được tìm thấy trên sàn nhà. Ngay lập tức, ông được đánh giá là đang trong tình trạng nguy kịch.
Điều trị cấp cứu, sau đó là hồi sức, được bắt đầu ngay lập tức. Đáng tiếc, dù đã nỗ lực hết sức, ông không thể được cứu sống, và một trong những bác sĩ trực đã chính thức xác nhận cái chết của ông Collett.
Một cuộc điều tra nội bộ về cái chết của ông Collett đã kết luận rằng cú ngã có thể ngăn chặn được, quy trình đánh giá nguy cơ té ngã không được tuân thủ, và việc đánh giá nguy cơ té ngã đã không được hoàn thành.
Vào thời điểm đó, Khoa Cấp cứu đã vượt quá “năm bệnh nhân so với sức chứa”.
Một cuộc rà soát đã khuyến nghị rằng việc đánh giá nguy cơ té ngã cho tất cả bệnh nhân nên được thực hiện trong vòng hai giờ tại khoa cấp cứu và sáu giờ tại các khoa nội trú, theo chính sách cập nhật.
Một cuộc kiểm toán phải được hoàn thành trong vòng sáu tháng — để đạt ít nhất 90% tuân thủ — trong khi một “biểu tượng té ngã” cũng phải được sử dụng trên bảng trắng của khoa để nâng cao nhận thức về nguy cơ té ngã tiềm ẩn cho bệnh nhân.
Trong kết luận của mình, Điều tra viên Telford lưu ý rằng việc đánh giá nguy cơ té ngã vẫn chưa được thực hiện vào tháng 2 năm 2024 và không có bằng chứng về việc kiểm toán tiếp theo được thực hiện trong khung thời gian sáu tháng.
Sau khi xem xét bằng chứng từ một nhân chứng chuyên gia về thực hành điều dưỡng và phòng ngừa té ngã, điều tra viên kết luận rằng việc đánh giá nguy cơ té ngã của điều dưỡng là không đầy đủ hoặc hoàn toàn không có, và đã có sự thất bại trong việc thực hiện các biện pháp can thiệp và giám sát phù hợp để bảo vệ một người dễ bị tổn thương như ông Collett.
Điều tra viên Telford cho biết bằng chứng miệng tại cuộc điều tra đã mang lại một số đảm bảo rằng các cải tiến đối với quy trình điều dưỡng đang được tiến hành và tiếp tục được phát triển.
“Tuy nhiên, rõ ràng là những thay đổi như vậy sẽ chỉ có tác động hạn chế trừ khi và cho đến khi các vấn đề hệ thống rộng lớn hơn cũng được giải quyết.”
“Nói một cách đơn giản, nếu Khoa Cấp cứu này tiếp tục hoạt động mà không có đủ nhân sự và sự kết hợp kỹ năng phù hợp để chăm sóc và theo dõi bệnh nhân một cách an toàn, nguy cơ xảy ra một sự cố nghiêm trọng khác vẫn còn cao.”
“Ít nhất, hy vọng rằng trường hợp của Len sẽ làm rõ những hậu quả của việc cố ý quyết định vận hành một khoa cấp cứu với số lượng nhân viên toàn thời gian ít hơn 15 người so với mức được đánh giá là cần thiết.”
Điều tra viên Telford cho biết cái chết của ông Collett, và nỗi đau xung quanh nó, vẫn tiếp tục gây ảnh hưởng sâu sắc đến vợ, gia đình và tất cả những người biết và yêu mến ông.
“HNZ Taranaki đã thông báo với tôi rằng những người liên quan đến sự cố này đã bị ảnh hưởng đáng kể. Tôi chấp nhận điều này mà không do dự và nhận ra rằng, trong bối cảnh thiếu hụt nguồn lực liên tục được mô tả [trong bằng chứng], một số nhân viên có thể đặt câu hỏi về vai trò và tương lai của họ trong một hệ thống chăm sóc sức khỏe đang rất cần sự cống hiến và chuyên môn của họ.”
Điều tra viên Telford cho biết mặc dù các vấn đề về nguồn lực đã được biết rõ, một bản sao kết luận của ông sẽ được cung cấp cho Bộ Y tế và Health New Zealand, cũng như Hội đồng Điều dưỡng và Tổ chức Y tá New Zealand.
Ông đã đưa ra một loạt các khuyến nghị bao gồm:
- Phần đánh giá nguy cơ té ngã trong hồ sơ nhập viện của khoa cấp cứu cần được sửa đổi để phù hợp với bằng chứng chuyên môn và tài liệu khoa học, nhằm xác định rõ ràng tình trạng rủi ro.
- Phần hành động phòng ngừa té ngã đã thực hiện cần được sửa đổi và đơn giản hóa để phản ánh việc ghi chép các hành động điều dưỡng phải được cá nhân hóa, rõ ràng, dễ đọc và dễ nhận biết. Phần này cũng nên ghi lại rằng các rủi ro và hành động đã được thông báo cho bệnh nhân và gia đình.
- Điều chỉnh hồ sơ nhập viện và chính sách của khoa để yêu cầu y tá thường xuyên đánh giá nguy cơ té ngã tại khâu phân loại hoặc cùng lúc với đánh giá ban đầu khi bệnh nhân được tiếp nhận vào khu vực điều trị.
- Sửa đổi chính sách hiện hành và cung cấp các cơ hội giáo dục cho tất cả nhân viên để thúc đẩy một văn hóa trong đó các nguy cơ té ngã được truyền đạt cho bệnh nhân, gia đình và giữa các nhân viên bằng ngôn ngữ trực tiếp, tập trung và có mục tiêu.
Health NZ Taranaki đã hoan nghênh các khuyến nghị và dự định sẽ thực hiện chúng.
Theo 1news.co.nz