Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm trùng tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi đêm đó.
Một cuộc điều tra về cái chết của Alexzander Sutherland-Hunt đã phát hiện những sai sót mang tính hệ thống trong quy trình chăm sóc y tế.
Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm trùng tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi đêm đó.
Vụ việc đã khiến Ủy viên Y tế và Người khuyết tật (HDC) phải gửi văn bản tới Health NZ, yêu cầu đảm bảo nhân viên lâm sàng phụ trách duy nhất tại các bệnh viện nông thôn phải có đủ năng lực, đặc biệt trong bối cảnh nguồn lực còn hạn chế.
Cuộc điều tra của HDC về cái chết của Alexzander Sutherland-Hunt, được công bố vào thứ Hai, đã chỉ ra những sai sót mang tính hệ thống trong việc chăm sóc cậu bé khi em được cha mẹ Matt Hunt và Sapphire Sutherland-Hunt đưa đến Bệnh viện Grey Base ở Greymouth vào tháng 7/2020 với triệu chứng sốt và nôn mửa.
Phó Ủy viên Rose Wall phát hiện rằng bác sĩ trực cấp dưới, dù nghi ngờ nhiễm trùng huyết, đã không kê kháng sinh phổ rộng tiêm tĩnh mạch, trái với hướng dẫn điều trị sốt của Starship mà chính anh ta đã xem xét khi đánh giá tình trạng của cậu bé.
Nhưng đó không phải là sai lầm đầu tiên trong đêm định mệnh đó.
DIỄN BIẾN ĐÊM 18 THÁNG 7 NĂM 2020
Theo báo cáo, cha mẹ cậu bé đã đưa em đến khoa cấp cứu vào lúc 21h41, nơi một bác sĩ cấp cao đã tiếp nhận và cho nhập viện để theo dõi vì nghi ngờ viêm ruột thừa giai đoạn đầu.
Một y tá đã đăng ký, chỉ được gọi là Y tá A, đã phụ trách duy nhất khoa nhi suốt đêm, mặc dù cô chưa được cập nhật các khóa huấn luyện cấp cứu chuyên biệt cho trẻ em và cũng chưa làm việc lâu năm tại New Zealand sau khi được đào tạo ở nước ngoài.
Bà Sutherland-Hunt kể với HDC rằng khi con trai bà được đánh giá tại khoa cấp cứu, cậu bé đã không uống được chất lỏng. Sau khi được đưa vào khoa lúc khoảng 23h30, bà đã báo cho Y tá A biết rằng con trai bà tiếp tục nôn ra dịch nhầy, nhưng y tá này “hoàn toàn không lo lắng”.
“Việc cậu bé nôn mửa không quá đáng lo ngại vì nhân viên y tế đã biết về tình trạng nôn mửa trước đó của em, và đây không phải là triệu chứng mới cần phải báo cáo thêm,” y tá này cho biết trong một cuộc Đánh giá Sự cố Nghiêm trọng do bệnh viện thực hiện sau cái chết.
Cô đã cho Zandy – tên gọi thân mật mà cha mẹ em dùng – một viên đá lạnh, nhưng em đã nôn ra ngay sau đó. Sau này, khi mẹ em nói rằng em “nóng và ẩm ướt”, Y tá A đã cho cậu bé uống paracetamol, nhưng em cũng nôn ra.
Bà Wall đã chỉ trích việc theo dõi cân bằng dịch của y tá, cho rằng cô “thiếu tư duy phản biện” và đã không nhận ra sự cần thiết phải báo cáo tình trạng của Zandy lên cấp trên sau nhiều lần nôn mửa kèm sốt và việc bù nước tối thiểu.
Mặc dù Zandy được chấm điểm hai trong Hệ thống Cảnh báo Sớm Nhi khoa (PEWS) tại khoa cấp cứu, nhưng y tá này đã liên tục chấm em điểm không trong nhiều giờ, và không chấm điểm vào lúc 2h30 sáng.
PEWS là một quy trình được các chuyên gia y tế sử dụng để xác định những trẻ em nhập viện có nguy cơ tình trạng sức khỏe xấu đi, với điểm không là mức độ lo ngại thấp nhất.
Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm trùng tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi đêm đó.
Các quan sát hàng giờ của cô cũng không đầy đủ, nhưng vào lúc 4h30 sáng, nhịp tim của Zandy đã tăng nhanh cùng với các dấu hiệu sinh tồn khác đang xấu đi.
Bà Wall cho rằng ngay cả khi không tính điểm PEWS, những quan sát đó cũng lẽ ra phải thúc đẩy y tá báo cáo tình trạng của Zandy lên cấp trên.
Y tá này nói với HDC rằng cô đã phản ứng phù hợp với sự lo lắng ngày càng tăng của cha mẹ cậu bé, nhưng cuộc Đánh giá Sự cố Nghiêm trọng lại kết luận rằng Y tá A lẽ ra phải phản ứng khẩn cấp hơn và có nhiều hành động hơn để xác định nguyên nhân khiến tình trạng của Zandy xấu đi.
Cô cũng bị chỉ trích vì đã không sử dụng hệ thống cuộc gọi khẩn cấp 777, một hệ thống mà cô chưa từng sử dụng trước đây.
THIẾU KHẨN CẤP, CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HUYẾT BỊ TRÌ HOÃN
Mãi đến khi một y tá khác bật đèn và nhận thấy phát ban trên mặt và thân của Zandy, cô mới gọi bác sĩ trực cấp dưới vào lúc 3h30 sáng.
Tuy nhiên, bất chấp phát ban và việc cân nhắc khả năng nhiễm trùng huyết giai đoạn đầu, bác sĩ đã chọn chờ kết quả “nhuộm Gram” – một xét nghiệm tìm vi khuẩn – trước khi kê kháng sinh tiêm tĩnh mạch.
Điều này đi ngược lại với các hướng dẫn mà anh ta đã xem xét vào thời điểm đó và tiêu chuẩn chăm sóc trong quản lý nhiễm trùng huyết.
Bà Wall nhận định không thể biết liệu việc sử dụng kháng sinh sớm hơn có thay đổi được kết cục bi thảm này hay không.
Bác sĩ B, như được xác định, đã kê dịch truyền tĩnh mạch, nhưng khi anh ta được gọi lại một giờ sau đó vì Zandy không phản ứng, Y tá A vẫn chưa truyền bất kỳ dịch nào.
Bà Wall cho rằng bác sĩ lẽ ra phải chỉ đạo truyền dịch ngay lập tức dưới dạng bolus – một dạng cô đặc có tác dụng nhanh hơn.
Chuyên gia của bà, Tiến sĩ Sarah Clarke, chuyên gia về cấp cứu và y học bệnh viện nông thôn, cho biết: “Việc không truyền dịch bolus tĩnh mạch cho một đứa trẻ bị sốc nhiễm trùng dẫn đến ngừng tim sẽ bị coi là một sai lệch nghiêm trọng so với tiêu chuẩn chăm sóc được chấp nhận.”
Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm trùng tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi đêm đó.
with their grief. – Photo: Supplied
Ngay sau khi Zandy rơi vào tình trạng nguy kịch trong vòng tay mẹ, một cuộc hồi sức kéo dài đã bắt đầu, trong đó Y tá A được ghi nhận đã liên tục lấy nhầm liều lượng adrenaline.
Bà Wall cho biết các nhân viên khác có mặt đã không can thiệp và “rõ ràng là nhân viên không có đủ kỹ năng hồi sức tim phổi (CPR) và huấn luyện cấp cứu chuyên biệt cho trẻ em.”
“Tôi coi đây là một lỗi hệ thống của Health NZ.”
Bà Wall cũng chỉ trích Health NZ vì đã “để tình huống này xảy ra” do không đảm bảo có đủ hệ thống và quy trình, bao gồm lịch trực và hỗ trợ đầy đủ, đào tạo CPR và chuyên biệt cho trẻ em chính xác và cập nhật, hướng dẫn và định hướng kỹ lưỡng, và việc nhân viên có hiểu biết hệ thống kém về chính sách PEWS.
Bà kết luận rằng cả Health NZ, Bác sĩ B và Y tá A đều đã vi phạm Bộ luật Quyền của Người tiêu dùng Dịch vụ Y tế và Người khuyết tật.
Health NZ đã thực hiện một loạt thay đổi kể từ cái chết của Zandy, bao gồm việc không còn sắp xếp y tá độc lập trực đêm, chuyển sang mô hình y tá đa khoa nông thôn để y tá luân chuyển giữa các chuyên khoa và nhận thêm đào tạo, hỗ trợ, triển khai lộ trình nâng cao chăm sóc cho gia đình và một mô hình nhân sự y tế cấp cao mới, tăng tần suất đào tạo chăm sóc tim mạch nâng cao và đảm bảo các bác sĩ cấp dưới duy trì đào tạo CPR hiện hành.
NỖI ĐAU CỦA GIA ĐÌNH
Cha mẹ của Zandy nói với RNZ rằng họ thất vọng với kết quả và gọi những vi phạm được phát hiện là một “cái tát nhẹ”.
Họ cho biết không tin rằng những thay đổi được thực hiện kể từ cái chết của Zandy sẽ được giám sát hoặc ngăn chặn cái chết của một đứa trẻ khác.
Cặp đôi chia sẻ, việc mất đi đứa con đầu lòng – và vào thời điểm đó là đứa con duy nhất – theo một cách đau thương và đáng lẽ có thể tránh được đã khiến họ chìm trong đau khổ suốt một thời gian dài.
Bà Sutherland-Hunt, 31 tuổi, cho biết bà đã cố gắng hết sức để bảo vệ con trai mình đêm đó và bà cùng ông Hunt, 34 tuổi, không muốn hệ thống cấp bậc bệnh viện cản trở nhân viên y tế báo cáo các mối lo ngại.
Bà mô tả khoảnh khắc kinh hoàng khi cậu con trai “hiền lành, tinh nghịch, đáng yêu” của họ, chỉ còn một tháng nữa là tròn bốn tuổi, bị co giật và ngừng tim, chỉ vài khoảnh khắc sau khi em còn đang nói chuyện.
“Thằng bé bỗng nhiên mềm nhũn trong vòng tay tôi, mắt trợn ngược và ngừng thở.”
Họ kể rằng Bác sĩ B đã đến và bắt đầu cho con trai họ thở oxy, đồng thời trấn an họ rằng không có gì phải lo lắng.
“‘Mọi thứ đều ổn, mọi việc chỉ diễn ra nhanh hơn một chút so với dự kiến của chúng tôi’ – Những lời đó ám ảnh chúng tôi đến tận bây giờ.”
Cặp đôi cho biết không hề có bất kỳ đề cập nào về nhiễm trùng huyết.
Họ đã phải chứng kiến suốt 90 phút khi nhân viên y tế cố gắng cứu Zandy, trước khi em được tuyên bố tử vong sau 5h25 sáng.
Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm trùng tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi đêm đó.
breaches found a “slap on the hand”. – Photo: Supplied
Bà nói rằng nếu Zandy được chăm sóc đúng cách mà vẫn qua đời, thì họ sẽ dễ chấp nhận hơn.
“Sự thiếu chăm sóc mà thằng bé nhận được cho đến tận khi qua đời. Nó bị bỏ lại với tất cả dây nhợ và thiết bị gắn trên người.”
“Thằng bé bị bỏ lại trong tình trạng rất tệ… bẩn thỉu, ướt át. Nó vẫn còn ống truyền. Chúng tôi bị bỏ mặc. Không một ai đến phòng, không một người nào… không ai nói lời xin lỗi.”
“Mọi người đều rời khỏi phòng. Chúng tôi bị bỏ lại hàng giờ đồng hồ. Cuối cùng chúng tôi đã có thể rời bệnh viện cùng thằng bé và đưa nó đến nhà tang lễ. Chúng tôi tự lái xe của mình.”
Bà Sutherland-Hunt chỉ trích bệnh viện thậm chí không thể “chăm sóc hậu sự đúng cách” cho gia đình, trong khi nhân viên lại được hỗ trợ và giải tỏa tâm lý đầy đủ.
Cha mẹ cậu bé mỗi người đã nghỉ làm một tháng không lương để cố gắng vượt qua nỗi đau và cho biết họ cảm thấy lạc lõng trong những ngày sau đó.
Họ cho biết không có sự hỗ trợ nào và không ai hướng dẫn họ vượt qua các quy trình phức tạp của một cuộc đánh giá nội bộ, một cuộc đánh giá bên ngoài, quy trình khiếu nại của HDC và một cuộc điều tra của điều tra viên – mà họ nói sẽ không xảy ra sau khi Điều tra viên quyết định không mở cuộc điều tra.
Cặp đôi, sau này đã nhận nuôi trẻ em, mất một em bé trong thai kỳ và có thêm hai cậu con trai của riêng mình – cả hai đều có tên đệm là Alexzander – muốn các bậc cha mẹ khác cảm thấy mạnh mẽ hơn để bảo vệ quyền lợi của con cái mình trong bệnh viện.
“Thông điệp lớn nhất mà chúng tôi muốn gửi gắm là, dù họ là nhân viên y tế được đào tạo, nhưng nếu có nghi ngờ, hãy đặt câu hỏi, hãy yêu cầu ý kiến thứ hai,” ông Hunt nói.
Cả hai cha mẹ đều nói với HDC rằng họ đã phải sống lại nỗi đau, một nỗi đau mà họ sẽ không bao giờ hồi phục, và rằng “không lời nào có thể hàn gắn những vết thương sâu sắc” mà họ đang mang.
Họ vẫn lo ngại về việc Y tá A tiếp tục hành nghề, mặc dù cô không còn phụ trách duy nhất, và việc cô dường như không có khả năng chịu trách nhiệm về hành động của mình.
Cặp đôi cũng nhận thấy đáng lo ngại khi quyết định này có những điểm tương đồng với một cuộc điều tra trước đây của HDC liên quan đến việc chăm sóc do Health NZ cung cấp.
“Thật sự rất đau lòng, bởi vì bạn biết chính xác cảm giác của bậc cha mẹ đó.”
Họ nói rằng Zandy được rất nhiều người ở Greymouth yêu thương và nhớ nhung, và dù họ đã có thêm con, nỗi đau mất em vẫn không bao giờ nguôi ngoai.
“Có những ngày sinh nhật, Giáng sinh và tất cả các buổi sum họp gia đình, và luôn có một người vắng mặt.”
Health NZ đã được liên hệ để đưa ra bình luận.
Theo rnz.co.nz