Một bé trai 3 tuổi đã tử vong vì sốc nhiễm khuẩn tại một bệnh viện nông thôn, sau khi các cơ hội quan trọng để cứu sống em đã bị bỏ lỡ bởi một bác sĩ trực và một y tá lẽ ra không được phép phụ trách duy nhất khoa nhi vào đêm đó.
Vụ việc đã khiến Ủy viên Y tế và Người khuyết tật (HDC) phải gửi thư tới HealthNZ, yêu cầu đảm bảo rằng đội ngũ nhân viên lâm sàng phụ trách duy nhất tại các bệnh viện nông thôn, nơi vấn đề về nguồn lực còn hạn chế, phải có đủ năng lực.
Một cuộc điều tra của HDC về cái chết của bé Alexzander Sutherland-Hunt, được công bố vào thứ Hai, đã chỉ ra những thất bại mang tính hệ thống trong việc chăm sóc cậu bé khi em được cha mẹ Matt Hunt và Sapphire Sutherland-Hunt đưa đến Bệnh viện Grey Base ở Greymouth với triệu chứng sốt và nôn mửa vào tháng 7 năm 2020.
Phó Ủy viên Rose Wall phát hiện rằng bác sĩ trực cấp dưới đã nghi ngờ bé bị nhiễm khuẩn huyết nhưng lại không tiêm kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch, trái với hướng dẫn về sốt của Starship mà chính anh ta đã xem xét khi đánh giá tình trạng của cậu bé.
Nhưng đó không phải là sai lầm đầu tiên trong đêm định mệnh đó.
NHỮNG GÌ ĐÃ XẢY RA VÀO NGÀY 18 THÁNG 7 NĂM 2020
Theo báo cáo, cha mẹ cậu bé đã đưa em đến khoa cấp cứu lúc 21h41, nơi em được một bác sĩ cấp cao tiếp nhận để theo dõi vì nghi ngờ viêm ruột thừa giai đoạn đầu.
Một y tá đã đăng ký, chỉ được gọi là RN A, được giao phụ trách duy nhất khoa nhi suốt đêm mặc dù không được cập nhật đào tạo cấp cứu chuyên biệt cho nhi khoa và chưa làm việc lâu năm với tư cách y tá tại New Zealand, do được đào tạo ở nước ngoài.
Bà Sutherland-Hunt nói với HDC rằng vào thời điểm con trai bà được đánh giá tại khoa cấp cứu, cậu bé không uống được chất lỏng, và sau khi được đưa vào khoa khoảng 23h30, bà đã báo cho y tá RN A biết rằng con trai bà tiếp tục nôn ra chất nhầy sợi, nhưng y tá này “hoàn toàn không lo lắng”.
“Việc cháu bé nôn mửa không quá đáng lo ngại vì nhân viên y tế đã biết về tình trạng nôn mửa trước đó của cháu, nên đây không phải là một triệu chứng mới cần được báo cáo khẩn cấp hơn,” y tá này nói trong cuộc Đánh giá Sự cố Nghiêm trọng do bệnh viện thực hiện sau cái chết của cậu bé.
Cô đã cho Zandy – tên gọi thân mật mà cha mẹ cậu bé dùng – một viên đá lạnh nhưng cậu bé nôn ra ngay sau đó. Sau này, khi mẹ cậu bé nói rằng con trai mình “nóng và ẩm ướt”, y tá RN A đã cho cậu bé uống paracetamol nhưng em cũng nôn ra.
Bà Wall chỉ trích việc theo dõi cân bằng dịch của y tá, cho rằng cô “thiếu tư duy phản biện” và đã không nhận ra sự cần thiết phải báo cáo tình trạng của Zandy cho nhân viên cấp cao hơn sau nhiều lần nôn mửa kèm sốt và việc bù nước tối thiểu.
Mặc dù Zandy được chấm điểm hai trong Hệ thống Cảnh báo Sớm Nhi khoa (PEWS) tại khoa cấp cứu, y tá đã liên tục chấm điểm không cho cậu bé trong nhiều giờ liền, và không chấm điểm nào vào lúc 2h30 sáng.
PEWS là một quy trình được các chuyên gia y tế sử dụng để xác định những trẻ em nhập viện có nguy cơ tình trạng xấu đi, với điểm không là mức độ lo ngại thấp nhất.
Các quan sát hàng giờ của cô cũng không đầy đủ, nhưng vào lúc 4h30 sáng, nhịp tim nhanh của Zandy đã được ghi nhận cùng với các dấu hiệu sinh tồn xấu đi khác.
Bà Wall cho biết ngay cả khi không tính điểm PEWS, những quan sát này cũng đã phải thúc đẩy y tá báo cáo tình trạng của Zandy lên cấp cao hơn.
Y tá này nói với HDC rằng cô đã phản ứng phù hợp với sự lo lắng ngày càng tăng của cha mẹ cậu bé, nhưng cuộc Đánh giá Sự cố Nghiêm trọng lại kết luận rằng RN A lẽ ra phải phản ứng khẩn cấp hơn và thực hiện nhiều hành động hơn để xác định nguyên nhân khiến tình trạng của Zandy xấu đi.
Cô cũng bị chỉ trích vì đã không sử dụng hệ thống gọi khẩn cấp 777, một hệ thống mà cô chưa từng sử dụng trước đây.
THIẾU KHẨN CẤP, CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN BỊ TRÌ HOÃN
Mãi đến khi một y tá khác bật đèn và nhận thấy một vết phát ban trên mặt và thân của Zandy, cô mới gọi bác sĩ trực cấp dưới vào lúc 3h30 sáng.
Tuy nhiên, mặc dù có phát ban và đã xem xét khả năng nhiễm khuẩn huyết giai đoạn đầu, bác sĩ vẫn chọn chờ kết quả “nhuộm Gram” – một xét nghiệm tìm vi khuẩn – trước khi tiêm kháng sinh tĩnh mạch.
Điều này đi ngược lại với các hướng dẫn mà anh ta đã xem xét vào thời điểm đó và tiêu chuẩn chăm sóc trong việc quản lý nhiễm khuẩn huyết.
Bà Wall nhận định rằng không thể biết liệu việc tiêm kháng sinh sớm hơn có thay đổi được kết cục bi thảm này hay không.
Bác sĩ B, như anh ta được xác định, đã kê đơn truyền dịch tĩnh mạch, nhưng khi anh ta được gọi lại một giờ sau đó khi Zandy không còn phản ứng, y tá RN A vẫn chưa truyền bất kỳ dịch nào.
Bà Wall cho rằng bác sĩ lẽ ra phải chỉ đạo ngay lập tức truyền dịch dưới dạng bolus, một dạng cô đặc sẽ tác dụng nhanh hơn.
Chuyên gia của bà, Tiến sĩ Sarah Clarkes, chuyên gia về chăm sóc khẩn cấp và y học bệnh viện nông thôn, cho biết: “Việc không truyền dịch bolus tĩnh mạch cho một đứa trẻ bị sốc nhiễm khuẩn dẫn đến ngừng tim sẽ được coi là một sai lệch nghiêm trọng so với tiêu chuẩn chăm sóc được chấp nhận.”
Ngay sau khi Zandy rơi vào tình trạng nguy kịch trong vòng tay mẹ, một cuộc hồi sức kéo dài đã bắt đầu, trong đó ghi nhận y tá RN A đã liên tục lấy nhầm liều lượng adrenaline.
Bà Wall cho biết các nhân viên khác có mặt đã không can thiệp và “rõ ràng là nhân viên không có đủ đào tạo về hồi sức tim phổi (CPR) và cấp cứu chuyên biệt cho nhi khoa”.
“Tôi coi đây là một thất bại hệ thống của Health NZ.”
Bà Wall cũng chỉ trích Health NZ vì đã “cho phép tình huống này xảy ra” do không đảm bảo có đủ hệ thống và quy trình, bao gồm lịch làm việc và hỗ trợ đầy đủ, đào tạo CPR và chuyên biệt nhi khoa chính xác và cập nhật, hướng dẫn và định hướng kỹ lưỡng, cũng như việc nhân viên có hiểu biết hệ thống kém về chính sách PEWS.
Bà kết luận rằng cả Health NZ, Bác sĩ B và Y tá RN A đều đã vi phạm Bộ luật Quyền của Người tiêu dùng Dịch vụ Y tế và Người khuyết tật.
Health NZ đã thực hiện một loạt thay đổi kể từ cái chết của Zandy, bao gồm không còn sắp xếp y tá đơn lẻ làm việc ca đêm, chuyển sang mô hình y tá đa khoa nông thôn để y tá luân chuyển giữa các chuyên khoa và nhận thêm đào tạo cũng như hỗ trợ, triển khai lộ trình tăng cường chăm sóc cho các gia đình và một mô hình nhân sự y tế cấp cao mới, tăng tần suất đào tạo chăm sóc tim mạch nâng cao và đảm bảo các bác sĩ cấp dưới duy trì đào tạo CPR hiện hành.
NỖI ĐAU CỦA GIA ĐÌNH
Cha mẹ của Zandy nói với RNZ rằng họ thất vọng với kết quả và gọi những vi phạm được phát hiện là một “cú tát nhẹ”.
Họ cho biết không tin tưởng rằng những thay đổi được thực hiện kể từ cái chết của Zandy sẽ được giám sát hoặc ngăn chặn cái chết của một đứa trẻ khác.
Cặp vợ chồng cho biết việc mất đi đứa con lớn nhất – và vào thời điểm đó là đứa con duy nhất – theo một cách đau thương và có thể tránh được như vậy đã khiến họ chìm trong bóng tối suốt một thời gian dài.
Bà Sutherland-Hunt, 31 tuổi, nói rằng bà đã cố gắng hết sức để bảo vệ con trai mình trong đêm đó và bà cùng ông Hunt, 34 tuổi, không muốn hệ thống cấp bậc bệnh viện cản trở nhân viên y tế báo cáo các lo ngại.
Bà mô tả khoảnh khắc kinh hoàng khi cậu con trai “hiền lành, tinh nghịch, đáng yêu” của họ, chỉ còn một tháng nữa là tròn bốn tuổi, lên cơn co giật và ngừng tim, chỉ vài khoảnh khắc sau khi cậu bé vẫn còn nói chuyện.
“Thằng bé bỗng mềm nhũn trong vòng tay tôi, mắt nó trợn ngược và nó ngừng thở.”
Họ kể rằng Bác sĩ B đã đến và bắt đầu cho con trai họ thở oxy, đồng thời nói với họ rằng không có gì phải lo lắng.
“‘Mọi thứ đều ổn, mọi việc chỉ tiến triển nhanh hơn một chút so với những gì chúng tôi mong đợi’ – Những lời đó ám ảnh chúng tôi cho đến tận bây giờ.”
Cặp vợ chồng cho biết có nhắc đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
Họ phải đứng nhìn trong 90 phút khi nhân viên y tế cố gắng cứu Zandy, trước khi cậu bé được tuyên bố tử vong sau 5h25 sáng.
Bà nói rằng nếu Zandy nhận được sự chăm sóc đúng đắn mà vẫn qua đời thì sẽ dễ chấp nhận hơn.
“Sự thiếu sót trong chăm sóc mà thằng bé nhận được cho đến tận lúc qua đời. Nó bị bỏ lại với tất cả dây nhợ và thiết bị gắn trên người.”
“Thằng bé bị bỏ lại trong tình trạng rất tệ… bẩn thỉu, ướt sũng. Ống thở vẫn còn. Chúng tôi chỉ bị bỏ lại đó. Không một ai đến phòng, không một người nào… không ai nói lời xin lỗi.”
“Mọi người đều rời khỏi phòng. Chúng tôi bị bỏ lại hàng giờ liền. Cuối cùng, chúng tôi đành phải đưa thằng bé rời bệnh viện và mang đến nhà tang lễ. Chúng tôi đã đưa thằng bé đi bằng xe riêng của mình.”
Bà Sutherland-Hunt chỉ trích rằng bệnh viện thậm chí không thể “chăm sóc hậu sự đúng cách” cho các gia đình, trong khi nhân viên lại được hỗ trợ và giải tỏa tâm lý đầy đủ.
Cha mẹ cậu bé mỗi người đã nghỉ làm một tháng không lương để cố gắng vượt qua nỗi đau và cho biết họ cảm thấy lạc lõng trong những ngày sau đó.
Họ cho biết không có sự hỗ trợ nào và không ai hướng dẫn họ vượt qua các quy trình phức tạp của một cuộc đánh giá nội bộ, một cuộc đánh giá bên ngoài, quy trình khiếu nại của HDC và một cuộc điều tra của điều tra viên – điều mà họ nói sẽ không xảy ra sau khi Điều tra viên quyết định không mở cuộc điều tra.
Cặp vợ chồng, sau này đã nhận nuôi trẻ em, mất một đứa con trong thai kỳ và có thêm hai bé trai của riêng mình – cả hai đều mang tên đệm Alexzander – muốn các bậc cha mẹ khác cảm thấy được trao quyền để bảo vệ con cái của họ trong bệnh viện.
“Thông điệp lớn nhất mà chúng tôi muốn gửi gắm là, dù họ là nhân viên y tế được đào tạo, nếu có bất kỳ nghi ngờ nào, hãy đặt câu hỏi cho họ, hãy yêu cầu một ý kiến thứ hai,” ông Hunt nói.
Cả hai phụ huynh đều nói với HDC rằng họ đã phải sống lại nỗi đau, một nỗi đau mà họ sẽ không bao giờ vượt qua được, và rằng “không lời nào có thể hàn gắn những vết thương sâu sắc” mà họ đang mang.
Họ vẫn lo ngại về việc y tá RN A tiếp tục hành nghề, mặc dù cô không còn làm việc phụ trách duy nhất, và việc cô rõ ràng thiếu khả năng chịu trách nhiệm về hành động của mình.
Cặp vợ chồng cũng thấy đáng lo ngại khi quyết định này có những điểm tương đồng với một cuộc điều tra trước đây của HDC liên quan đến việc chăm sóc do Health NZ cung cấp.
“Điều đó thực sự khiến bạn tan nát cõi lòng, bởi vì bạn biết chính xác cảm giác của bậc cha mẹ đó.”
Họ nói rằng Zandy được yêu thương sâu sắc ở Greymouth và được nhiều người nhớ đến, và mặc dù họ đã có thêm con, nỗi đau mất đi cậu bé vẫn không bao giờ nguôi ngoai.
“Có những ngày sinh nhật, Giáng sinh và tất cả các buổi sum họp gia đình, và luôn có một người vắng mặt.”
Health NZ đã được liên hệ để bình luận.
Theo 1news.co.nz