Wesley Tomich bị mắc kẹt dưới khung kim loại và tử vong do ngạt thở.
Một công ty phân bón lớn đã nhận được 80 cảnh báo trong một báo cáo duy nhất về việc tiêu chuẩn an toàn băng tải của họ không đạt yêu cầu, chỉ vài tháng trước khi một công nhân thiệt mạng trên một trong những băng tải khổng lồ của họ.
Wesley Tomich đã ngã vào một băng tải được bảo vệ kém tại nhà máy của Ballance Agri-Nutrients ở Mt Maunganui vào tháng 7 năm 2023.
Một báo cáo của WorkSafe – mới được công bố cho RNZ – cho thấy một cuộc điều tra đã bắt đầu chỉ trong vài giờ, nhưng điều tra viên đã không phỏng vấn ban quản lý công ty trong năm tháng.
Báo cáo này đã tóm tắt một báo cáo mà công ty kỹ thuật Beca gửi cho Ballance vào năm 2022.
“Trong toàn bộ tài liệu, việc bảo vệ không tuân thủ được đề cập tổng cộng 80 lần,” cuộc điều tra cho biết.
“Có nhiều rủi ro được xác định với nhiều biện pháp kiểm soát được đề xuất.”
‘Sự Cố Số 4’
Vụ truy tố liên quan đến cái chết này đã dẫn đến khoản tiền phạt 420.000 đô la vào tháng 3 năm nay.
Tòa án và cơ quan điều tra tử thi đã nghe rằng Ballance đã được các chuyên gia độc lập cảnh báo vào năm 2015, và một lần nữa vào năm 2022, rằng các băng tải khổng lồ của họ – dài tới 300m – cần được bảo vệ và các nút dừng khẩn cấp cần được đặt gần hơn.
Tomich, 37 tuổi, đã trượt chân và ngã khi bước qua một băng tải đang di chuyển trong lúc công nhân đang dọn dẹp phân bón bị đổ. Anh bị mắc kẹt dưới khung kim loại và tử vong do ngạt thở.
“Tôi thấy Wesley bước qua băng tải ở lối vào số 4,” một đồng nghiệp nói với điều tra viên WorkSafe, người đầu tiên đến nhà máy vào ngày 27 tháng 7, trong báo cáo được công bố theo Đạo luật Thông tin Chính thức.
“Mọi người đều biết điều này nguy hiểm và không nên làm. Khi anh ấy bước trở lại qua lối vào số 4, anh ấy đã trượt chân.
Wesley nói ‘sự cố số 4’ có nghĩa là dừng nó lại. Anh ấy đã quá gần và không có thời gian để phản ứng.”
Các tiêu chuẩn chính thức yêu cầu các băng tải phải có bộ phận bảo vệ nhưng các bộ phận tại nhà máy Mount lại “không liên tục và không được cố định”.
“Chỉ dựa vào các quy trình vận hành an toàn (SOP) là không được khuyến nghị, vì mọi người có thể không tuân thủ chúng một cách nhất quán, đặc biệt khi chịu áp lực thời gian.”
WorkSafe ‘Không Có Lý Do Để Nghi Ngờ’
Điều tra viên của WorkSafe đã phỏng vấn ban quản lý của Ballance vào tháng 12, sau cái chết vào tháng 7 năm 2023.
“Năm tháng không phải là một thời điểm bất thường trong một cuộc điều tra để phỏng vấn chính thức,” cơ quan này nói với RNZ.
Họ phải thu thập lời khuyên từ chuyên gia và xem xét tài liệu rộng rãi trước tiên.
Cùng ngày họ thực hiện cuộc phỏng vấn, họ đã ký duyệt bản cuối cùng của báo cáo.
“Mặc dù không phổ biến khi một báo cáo được hoàn thiện vào ngày phỏng vấn chính thức, điều đó vẫn có thể xảy ra,” WorkSafe cho biết.
“Viết báo cáo điều tra là một quá trình tích lũy không chỉ phụ thuộc vào một cuộc phỏng vấn.”
Điều tra viên đã ghi lại những gì các sếp của công ty nói với họ trong cuộc phỏng vấn, trong sáu dòng của một báo cáo dài 30 trang.
“Ballance đang nỗ lực giải quyết các vấn đề bảo vệ và nhận thức được rằng hệ thống băng tải cần cải thiện việc bảo vệ để tuân thủ các tiêu chuẩn ngành liên quan và đã thực hiện các cải tiến trên các địa điểm và bộ phận khác của Ballance,” là một dòng.
“Khu vực xuất hàng [nơi Tomich tử vong] là bộ phận cuối cùng được giải quyết.”
Điều tra viên cũng viết rằng công ty biết họ cần sửa các nút dừng khẩn cấp, nhưng điều đó đòi hỏi nâng cấp điện như “một phần của một dự án lớn và phức tạp” kéo dài năm năm.
Họ không cần xác minh thêm điều này, với tất cả các phát hiện thực tế trước đó, WorkSafe nói với RNZ.
“Với tổng thể thông tin, WorkSafe không có lý do để nghi ngờ những bình luận của Ballance trong cuộc phỏng vấn và không cần tìm kiếm xác minh thêm.”
Cơ quan này nói thêm:
“WorkSafe đã không đến thăm bất kỳ địa điểm nào khác của Ballance trong cuộc điều tra này, vốn chỉ tập trung hoàn toàn vào cái chết của Wesley Tomich.”
‘Lỗi Hệ Thống’
WorkSafe đã khởi tố thành công công ty về một cáo buộc về sức khỏe và an toàn lao động.
Luật sư của Ballance nói với tòa án vào tháng 12 rằng các báo cáo của chuyên gia vào năm 2015 và 2022 đã không xác định các rủi ro cao cụ thể về việc vệ sinh xung quanh băng tải. Họ chỉ ra lịch sử kinh doanh lâu dài và hồ sơ an toàn của công ty, và lập luận rằng đây là một “lỗi hệ thống”, chứ không phải vi phạm tiêu chuẩn ngành.
Nhưng vào đầu năm 2025, cha mẹ và chị em của Tomich đã yêu cầu cơ quan điều tra tử thi thẩm vấn thêm các giám đốc và ban quản lý của công ty.
Cơ quan điều tra tử thi đã bác bỏ yêu cầu đó, nói rằng cuộc điều tra của WorkSafe là đủ.
Những Chấn Thương Trong Quá Khứ
WorkSafe đã hai lần trước đó điều tra Ballance vào những ngày không xác định về các băng tải được bảo vệ kém và các chấn thương tay, báo cáo tháng 12 năm 2023 cho biết.
Cơ quan này đã ban hành ba Thông báo Cải thiện, nhưng không có đề cập đến bất kỳ cuộc theo dõi nào.
Công ty đã có 370 lần tương tác với cơ quan này trên các địa điểm khác nhau của mình, và 52 hành động tuân thủ, vào cuối năm 2023.
Các thay đổi luật được thúc đẩy bởi thảm họa mỏ Pike River năm 2010 được thiết kế để dễ dàng truy tố các giám đốc và điều hành công ty hơn, nhưng WorkSafe đã gặp khó khăn trong việc này, chẳng hạn như trong các vụ tử vong ở Whakaari White Island.
Bộ trưởng An toàn Lao động Brooke van Velden cho biết vào tháng 4 rằng bà sẽ thay đổi luật để các giám đốc và hội đồng quản trị công ty không phải chịu trách nhiệm về việc quản lý rủi ro sức khỏe và an toàn hàng ngày.
‘Trong Vùng Nguy Hiểm’
Sau cái chết của Tomich, Ballance đã chi rất nhiều tiền cho việc nâng cấp, cơ quan điều tra tử thi và tòa án cho biết.
“Công ty dường như thực sự hối hận và đã đề nghị bồi thường cho gia đình,” điều tra viên của WorkSafe viết.
Gia đình đã từ chối nói chuyện với RNZ.
Các quản lý cấp cao của WorkSafe đã ký duyệt báo cáo tháng 12 năm 2023, gọi đó là “một cuộc điều tra nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng” và “một cuộc điều tra chi tiết tốt về một tai nạn bi thảm”.
Các công nhân tại nhà máy Mount Maunganui đã kể lại việc xúc phân bón bị đổ lên một băng tải đang di chuyển trong quá trình vệ sinh.
Họ lẽ ra phải tắt và khóa nó lại, nhưng thường không làm vậy.
“Quy trình vận hành an toàn (SOP) của Ballance cho phép công nhân ở trong vùng nguy hiểm… của hệ thống băng tải khi nó đang hoạt động. Cụ thể nêu rõ rằng ‘bạn có thể xúc sản phẩm trên sàn lên băng tải đang di chuyển’.”
Một công nhân nói:
“Chúng tôi không được phép băng qua các băng tải. Nhưng đôi khi vẫn làm chỉ để tránh phải đi bộ đến cuối băng tải, tôi đoán là vì tiện lợi.”
Đó là một quãng đường 60m từ hiện trường tai nạn đến một cầu thang bắc qua các băng tải.
Ballance đã không thể xác nhận với WorkSafe liệu Tomich có được đào tạo về việc vệ sinh băng tải hay không, nhưng hồ sơ của chính công ty cho thấy anh ấy không được đào tạo.
Hệ thống điện và các nút dừng khẩn cấp được thiết lập theo cách “đi ngược lại nguyên tắc cho phép những người có nguy cơ có quyền kiểm soát trực tiếp sự an toàn của họ”, điều tra viên báo cáo.
‘Không Có Nỗ Lực Chân Thành Và Hợp Lý’
Điều tra viên của WorkSafe kết luận trong báo cáo cuối cùng:
“Ballance đã không có nỗ lực chân thành và hợp lý nào để thiết lập một hệ thống làm việc thích hợp hoặc có một hình thức bảo vệ cho hệ thống băng tải nhằm ngăn ngừa thương tích phát sinh từ các sự kiện có thể dự đoán được một cách hợp lý.”
Ballance có doanh thu trong năm tài chính này là 965 triệu đô la, tăng bốn phần trăm.
RNZ đã hỏi công ty tại sao họ không sửa chữa các băng tải sau báo cáo của Beca năm 2022.
Công ty đã phản hồi bằng một tuyên bố ngắn gọn mà họ lần đầu tiên đưa ra vào tháng 3 năm 2025 khi phán quyết của tòa án được công bố, nói rằng Tomich đã mất trong một tai nạn đột ngột và bi thảm, và tất cả những người quen biết anh đều “bị ảnh hưởng sâu sắc”. Công ty cho biết họ đã áp dụng các biện pháp và đào tạo và “cam kết nhận ra những thất bại và học hỏi từ thảm kịch này bất cứ khi nào có thể”.
Một thẩm phán tòa án quận trong một phán quyết vào tháng 3 cho biết chi phí bảo vệ các băng tải để vệ sinh là “không quá không tương xứng khi cân nhắc với khả năng và rủi ro gây hại”.
Ông nhận thấy lỗi chính là việc cho phép công nhân vệ sinh xung quanh các băng tải đang chạy.
Đối mặt với mức phạt tối đa 1,5 triệu đô la, Ballance đã được giảm giá vì hối lỗi và nhận tội sớm, từ mức phạt ban đầu là 700.000 đô la.
Van Velden cho biết vào tháng 7 rằng bà đang “đơn giản hóa các quy tắc bảo vệ máy móc” theo các cải cách an toàn lao động rộng rãi.
Theo rnz.co.nz