Wesley Tomich.
Một công ty phân bón lớn đã nhận được 80 cảnh báo trong một báo cáo duy nhất về việc tiêu chuẩn an toàn băng chuyền của họ không đạt yêu cầu, chỉ vài tháng trước khi một công nhân tử vong trên một trong những băng chuyền khổng lồ này.
Wesley Tomich đã ngã vào một băng chuyền được che chắn kém tại nhà máy của Ballance Agri-Nutrients ở Mt Maunganui vào tháng 7 năm 2023.
Một báo cáo của WorkSafe – vừa được công bố cho RNZ – cho thấy cuộc điều tra đã bắt đầu chỉ vài giờ sau vụ việc, nhưng điều tra viên đã không phỏng vấn ban quản lý công ty trong suốt năm tháng.
Báo cáo này tóm tắt một báo cáo mà công ty kỹ thuật Beca đã gửi cho Ballance vào năm 2022.
Cuộc điều tra cho biết: “Trong toàn bộ tài liệu, việc che chắn không đạt chuẩn được đề cập tổng cộng 80 lần. Nhiều rủi ro đã được xác định cùng với nhiều biện pháp kiểm soát được đề xuất.”
“TÍN HIỆU DỪNG KHẨN CẤP SỐ 4”
Vụ truy tố liên quan đến cái chết này đã dẫn đến khoản tiền phạt 420.000 đô la vào tháng 3 năm nay.
Tòa án và điều tra viên đã nghe rằng Ballance đã được các chuyên gia độc lập cảnh báo vào năm 2015, và một lần nữa vào năm 2022, rằng các băng chuyền khổng lồ của họ – dài tới 300m – cần phải được che chắn và các nút dừng khẩn cấp phải được đặt ở vị trí dễ tiếp cận hơn.
Tomich, 37 tuổi, đã trượt chân và ngã khi bước qua một băng chuyền đang hoạt động trong lúc các công nhân đang dọn dẹp phân bón rơi vãi. Anh bị mắc kẹt dưới một khung kim loại và tử vong do ngạt thở.
Một đồng nghiệp đã kể với điều tra viên của WorkSafe, người đầu tiên đến nhà máy vào ngày 27 tháng 7, trong báo cáo được công bố theo Đạo luật Thông tin Chính thức: “Tôi thấy Wesley bước qua băng chuyền ở khu vực nạp liệu số 4. Mọi người đều biết điều này nguy hiểm và không nên làm. Khi anh ấy bước trở lại qua khu vực nạp liệu số 4 thì bị trượt chân. Wesley đã nói ‘tín hiệu dừng khẩn cấp số 4’, có nghĩa là dừng nó lại. Anh ấy đã quá gần và không có thời gian để phản ứng.”
Các tiêu chuẩn chính thức yêu cầu băng chuyền phải có tấm chắn bảo vệ, nhưng tại nhà máy Mount, các tấm chắn này lại “chắp vá và không được cố định chắc chắn”.
“Việc chỉ dựa vào các quy trình vận hành an toàn (SOP) không được khuyến nghị, vì mọi người có thể không tuân thủ chúng một cách nhất quán, đặc biệt khi chịu áp lực về thời gian.”
WORKSAFE “KHÔNG CÓ CƠ SỞ ĐỂ NGHI NGỜ”
Điều tra viên của WorkSafe đã phỏng vấn ban quản lý Ballance vào tháng 12, sau cái chết vào tháng 7 năm 2023.
Cơ quan này nói với RNZ: “Năm tháng không phải là một thời điểm bất thường trong một cuộc điều tra để tiến hành phỏng vấn chính thức.”
Trước đó, họ phải thu thập ý kiến chuyên gia và xem xét các tài liệu rộng khắp.
Cùng ngày họ tiến hành phỏng vấn, họ đã ký duyệt bản báo cáo cuối cùng của mình.
WorkSafe cho biết: “Mặc dù việc hoàn tất báo cáo vào ngày phỏng vấn chính thức là không phổ biến, nhưng điều đó vẫn có thể xảy ra.”
“Việc viết báo cáo điều tra là một quá trình tích lũy, không chỉ phụ thuộc vào một cuộc phỏng vấn duy nhất.”
Điều tra viên đã ghi lại những gì các sếp của công ty nói trong cuộc phỏng vấn, chỉ trong sáu dòng của một báo cáo dài 30 trang.
Một dòng ghi: “Ballance đang nỗ lực giải quyết các vấn đề về che chắn và nhận thức rằng hệ thống băng chuyền cần cải thiện việc che chắn để tuân thủ các tiêu chuẩn ngành liên quan, đồng thời đã thực hiện các cải tiến tại các địa điểm và bộ phận khác của Ballance.”
“Khu vực xuất hàng [nơi Tomich tử vong] là bộ phận cuối cùng được xử lý.”
Điều tra viên cũng viết rằng công ty biết mình cần sửa chữa các nút dừng khẩn cấp, nhưng điều đó đòi hỏi phải nâng cấp hệ thống điện như “một phần của dự án lớn và phức tạp” kéo dài năm năm.
WorkSafe nói với RNZ rằng họ không cần xác minh thêm điều này, xét trên tất cả các thông tin đã thu thập trước đó.
“Với tổng thể thông tin, WorkSafe không có cơ sở để nghi ngờ những bình luận của Ballance trong cuộc phỏng vấn và không cần tìm kiếm xác minh thêm.”
Cơ quan này nói thêm: “WorkSafe không đến thăm bất kỳ địa điểm nào khác của Ballance trong cuộc điều tra này, vốn chỉ tập trung hoàn toàn vào cái chết của Wesley Tomich.”
“LỖI HỆ THỐNG”
WorkSafe đã khởi tố thành công công ty về một cáo buộc vi phạm an toàn lao động.
Luật sư của Ballance nói trước tòa vào tháng 12 rằng các báo cáo chuyên gia năm 2015 và 2022 không xác định các rủi ro cao cụ thể liên quan đến việc vệ sinh xung quanh băng chuyền.
Họ chỉ ra lịch sử hoạt động lâu dài và hồ sơ an toàn của công ty, đồng thời lập luận rằng đây là một “lỗi hệ thống”, chứ không phải vi phạm tiêu chuẩn ngành.
Tuy nhiên, đến đầu năm 2025, cha mẹ và chị em của Tomich đã yêu cầu điều tra viên triệu tập các giám đốc và ban quản lý của công ty để trả lời thêm các câu hỏi.
Điều tra viên đã bác bỏ yêu cầu đó, cho rằng cuộc điều tra của WorkSafe là đủ.
CÁC VỤ TAI NẠN TRƯỚC ĐÂY
Báo cáo tháng 12 năm 2023 cho biết, WorkSafe đã từng hai lần điều tra Ballance vào các ngày không xác định về các băng chuyền được che chắn kém và các chấn thương tay.
Cơ quan này đã ban hành ba Thông báo Cải thiện, nhưng không có đề cập nào về việc theo dõi sau đó.
Đến cuối năm 2023, công ty đã có 370 lần tương tác với cơ quan này tại các địa điểm khác nhau và 52 hành động tuân thủ.
Những thay đổi luật pháp được thúc đẩy bởi thảm họa mỏ Pike River năm 2010 được thiết kế để giúp việc truy tố các giám đốc và điều hành công ty dễ dàng hơn, nhưng WorkSafe đã gặp khó khăn trong việc này, ví dụ như trong các vụ tử vong ở Đảo Trắng Whakaari.
Bộ trưởng An toàn Lao động Brooke van Velden cho biết vào tháng 4 rằng bà sẽ thay đổi luật để các giám đốc và hội đồng quản trị công ty không phải chịu trách nhiệm về việc quản lý rủi ro sức khỏe và an toàn hàng ngày.
“TRONG VÙNG NGUY HIỂM”
Sau cái chết của Tomich, Ballance đã chi rất nhiều tiền cho việc nâng cấp, điều tra viên và tòa án cho biết.
Điều tra viên của WorkSafe viết rằng công ty “có vẻ thực sự hối hận và đã đề nghị bồi thường cho gia đình”.
Gia đình nạn nhân từ chối trả lời RNZ.
Các quản lý cấp cao của WorkSafe đã ký duyệt báo cáo tháng 12 năm 2023, gọi đây là “một cuộc điều tra nhanh chóng nhưng kỹ lưỡng” và “một cuộc điều tra chi tiết tốt về một tai nạn bi thảm”.
Các công nhân tại nhà máy Mount Maunganui đã kể lại việc xúc phân bón rơi vãi lên băng chuyền đang hoạt động trong quá trình vệ sinh.
Họ đáng lẽ phải tắt và khóa băng chuyền lại, nhưng thường không làm vậy.
“Quy trình vận hành an toàn (SOP) của Ballance cho phép công nhân ở trong vùng nguy hiểm… của hệ thống băng chuyền khi nó đang hoạt động. Cụ thể nêu rõ rằng ‘bạn có thể xúc sản phẩm trên sàn lên băng chuyền đang di chuyển’.”
Một công nhân cho biết: “Chúng tôi không được phép băng qua băng chuyền. Nhưng đôi khi vẫn làm chỉ để tránh phải đi bộ đến cuối băng chuyền, tôi đoán là vì tiện lợi.”
Khoảng cách từ hiện trường tai nạn đến cầu vượt băng chuyền là 60m.
Ballance không thể xác nhận với WorkSafe liệu Tomich có được đào tạo về việc vệ sinh băng chuyền hay không, nhưng hồ sơ nội bộ của họ cho thấy anh ấy chưa được đào tạo.
Hệ thống điện và các nút dừng khẩn cấp được thiết lập theo cách “đi ngược lại nguyên tắc cho phép những người gặp rủi ro có quyền kiểm soát trực tiếp sự an toàn của họ”, điều tra viên báo cáo.
“KHÔNG CÓ NỖ LỰC THỰC SỰ VÀ HỢP LÝ”
Điều tra viên của WorkSafe kết luận trong báo cáo cuối cùng: “Ballance đã không có nỗ lực thực sự và hợp lý nào để thiết lập một hệ thống làm việc phù hợp hoặc có một hình thức che chắn cho hệ thống băng chuyền nhằm ngăn ngừa thương tích phát sinh từ các sự kiện có thể dự đoán được một cách hợp lý.”
Ballance có doanh thu trong năm tài chính này là 965 triệu đô la, tăng bốn phần trăm.
RNZ đã hỏi công ty lý do tại sao họ không sửa chữa các băng chuyền sau báo cáo của Beca năm 2022.
Công ty đã phản hồi bằng một tuyên bố ngắn gọn được đưa ra lần đầu vào tháng 3 năm 2025 khi phán quyết của tòa án được công bố, trong đó nêu rõ rằng Tomich đã tử vong trong một tai nạn đột ngột và bi thảm, và tất cả những người biết anh đều “bị ảnh hưởng sâu sắc”. Công ty cho biết đã thực hiện các biện pháp và đào tạo, đồng thời “cam kết nhận diện những thất bại và học hỏi từ thảm kịch này ở bất cứ đâu có thể”.
Một thẩm phán tòa án quận trong phán quyết vào tháng 3 cho biết chi phí bảo vệ băng chuyền để vệ sinh “không quá lớn khi so sánh với khả năng và rủi ro gây hại”.
Ông nhận thấy lỗi chính là việc cho phép công nhân vệ sinh xung quanh các băng chuyền đang hoạt động.
Đối mặt với mức phạt tối đa 1,5 triệu đô la, Ballance đã được giảm nhẹ do hối lỗi và nhận tội sớm, từ mức phạt khởi điểm 700.000 đô la.
Van Velden cho biết vào tháng 7 rằng bà đang “đơn giản hóa các quy tắc che chắn máy móc” trong khuôn khổ các cải cách an toàn lao động rộng khắp.
Theo rnz.co.nz