Các bác sĩ tại một bệnh viện tư nhân ở Gisborne đã chuyển một phụ nữ đến cơ sở chăm sóc cấp cao hơn quá chậm trễ khi tình trạng của cô bắt đầu xấu đi sau phẫu thuật giảm cân, theo kết luận của điều tra viên. Bà Janet Milner, 50 tuổi, đã qua đời tại Bệnh viện Waikato vào ngày 18 tháng 7 năm 2021, sau ca phẫu thuật bariatric tại Bệnh viện tư Chelsea ở Gisborne.
Trong báo cáo của mình, Điều tra viên Bruce Hesketh cũng phát hiện bà Milner có một loại van tim cơ học đã bị bác sĩ đa khoa của cô ghi nhận sai trong hồ sơ gửi đến bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê, và điều này đã ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc hậu phẫu của cô.
Ông Hesketh kết luận rằng bà Milner không phải là ứng cử viên phù hợp cho phẫu thuật bariatric vào thời điểm cô thực hiện ca mổ do sai sót này, cũng như bởi các tình trạng bệnh lý sẵn có nghiêm trọng, chỉ số khối cơ thể (BMI) cực kỳ cao và bệnh tim hỗn hợp.
Bà Milner đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày tạo hình ống (laparoscopic sleeve gastrectomy) tại bệnh viện tư nhân vào ngày 14 tháng 7 năm 2021. Hai ngày sau ca mổ, cô xuất hiện tình trạng khó thở, ho và đau ngực, đây là các triệu chứng của sốc tim và sốc nhiễm khuẩn.
Từ Bệnh viện Chelsea, cô được chuyển đến Đơn vị Chăm sóc Tích cực (ICU) tại bệnh viện công Gisborne. Tuy nhiên, sau khi tình trạng xấu đi thêm, cô cần được chuyển đến ICU tại Bệnh viện Waikato, nơi cô đã qua đời vào ngày 18 tháng 7.
TRÁCH NHIỆM NGHỀ NGHIỆP
Bà Milner đã hỏi bác sĩ đa khoa của mình, Tiến sĩ Mark Devcich, về việc xem xét phẫu thuật giảm cân vào cuối năm 2020. Cô đã tìm kiếm một cuộc thảo luận với một bác sĩ phẫu thuật ở Hastings, người đã giới thiệu Tiến sĩ Peter Stiven ở Gisborne để thực hiện thủ thuật này.
Trong báo cáo của mình, ông Hesketh phát hiện rằng Tiến sĩ Devcich đã ghi nhận sai van tim cơ học của bà Milner là van động mạch chủ, thay vì van hai lá. Có một hồ sơ cho thấy bà Milner đã thay van hai lá từ một cuộc tư vấn với bác sĩ tim mạch ở Christchurch vào năm 2018, nhưng thông tin này đã không được đưa vào hồ sơ giới thiệu năm 2021.
Ông chấp nhận rằng chính bà Milner đã nhầm lẫn về loại van tim cơ học của mình và đã nói với một số bác sĩ và chuyên gia rằng đó là loại van sai. Mặc dù thông cảm với bác sĩ đa khoa, ông Hesketh vẫn kết luận rằng đó là “trách nhiệm nghề nghiệp” của bác sĩ phải ghi lại tất cả thông tin y tế liên quan trong thư giới thiệu gửi đến bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa.
“Trong trường hợp này, lẽ ra phải bao gồm một lịch sử y tế chi tiết hơn về bà Milner so với những gì đã được ghi nhận, có tính đến bản chất của ca phẫu thuật đang được xem xét,” ông Hesketh cho biết.
Ông cho biết quá trình chăm sóc hậu phẫu của bệnh nhân đã không được chuẩn bị phù hợp với tình trạng y tế thực sự của cô do sai sót này. Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê, Tiến sĩ Christian Hirling, lẽ ra đã lên kế hoạch điều trị và phục hồi khác nếu họ biết về loại van tim cơ học chính xác.
“Như ông Stiven đã tự nói, nếu ông ấy biết đó là van hai lá, mọi chuyện đã hoàn toàn khác.”
CHUYỂN ĐẾN CƠ SỞ CHĂM SÓC CẤP CAO HƠN: “QUÁ CHẬM TRỄ”
Ông Hesketh kết luận rằng nhân viên tại Bệnh viện tư Chelsea đã mất quá nhiều thời gian để chuyển bà Milner đến cơ sở chăm sóc cấp cao hơn tại Bệnh viện Công Gisborne, khi tình trạng của cô đang xấu đi sau ca phẫu thuật.
Mặc dù bản thân ca phẫu thuật không có sai sót và diễn ra suôn sẻ, nhưng hai ngày sau thủ thuật, bà Milner đã bị giảm nồng độ oxy, ho, có đờm đổi màu và huyết áp thấp.
Ông Hesketh nhận định rằng cô lẽ ra phải được chuyển đi vào cuối buổi chiều hoặc tối ngày 16 tháng 7, thay vì đến 11 giờ 25 tối, thời điểm xe cấp cứu mới đến Bệnh viện Chelsea.
“Bà Milner lẽ ra phải được chuyển đến Bệnh viện Công Gisborne sớm hơn. Quyết định chuyển cô đến cơ sở chăm sóc cấp cao hơn đã diễn ra quá chậm trễ.”
Nhân viên tại chỗ đã yêu cầu một xe cấp cứu không khẩn cấp vào lúc 10 giờ 30 tối. Điều tra viên phát hiện có những lời khai khác nhau về chỉ đạo được đưa ra vào thời điểm đó – ông Stiven nói rằng ông đã chỉ đạo chuyển viện khẩn cấp, trong khi y tá đăng ký lại nói rằng không có hướng dẫn nào về việc chuyển viện khẩn cấp.
Ông Hesketh cũng chỉ trích việc thiếu ghi chú về tình trạng xấu đi của bà Milner, cho rằng nhân viên điều dưỡng đã không lưu giữ hồ sơ bằng văn bản đầy đủ về điểm cảnh báo sớm, và các ghi chép của ông Stiven về việc “tiếp tục chăm sóc” vào chiều ngày 16 tháng 7 cũng không đủ chi tiết.
“Hồ sơ chăm sóc hậu phẫu của bà Milner trong suốt ngày và tối ngày 16 tháng 7 năm 2021 là không đạt yêu cầu.”
Một phát ngôn viên của Bệnh viện Chelsea cho biết bệnh viện bày tỏ lời chia buồn sâu sắc nhất đến gia đình và bạn bè của bà Milner.
“Chúng tôi đã thực hiện nhiều bước để cải thiện việc cung cấp dịch vụ kể từ sự kiện này, bao gồm tăng cường quy trình nhập viện để đảm bảo rằng phẫu thuật tại bệnh viện của chúng tôi an toàn nhất có thể.”
CÁC KHUYẾN NGHỊ CỦA ĐIỀU TRA VIÊN
Các bác sĩ đa khoa khi chuẩn bị thư giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật hoặc chuyên gia y tế khác cần đảm bảo rằng họ đã xem xét kỹ lưỡng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân và bao gồm càng nhiều thông tin liên quan về tiền sử bệnh lý trong quá khứ và hiện tại của bệnh nhân càng tốt, phù hợp với phương pháp điều trị chuyên khoa.
Bệnh viện Chelsea nên nhắc nhở nhân viên, và nếu cần thiết, cung cấp đào tạo tốt hơn về việc ghi nhận điểm cảnh báo sớm để các chuyên gia có cái nhìn rõ ràng nhất về quá trình điều trị và phục hồi của bệnh nhân.
Các bác sĩ phẫu thuật và các chuyên gia khác nên ghi lại tất cả lời khuyên, chỉ đạo và các lần thăm khám của họ vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân để có đầy đủ hồ sơ điều trị.
Theo 1news.co.nz